Todas las controversias afiliado-Isapre sobre cualquier tema, pueden ser llevadas a juicio. En gran medida, el resultado dependerá de que el afiliado cuente o no con asesoría jurídica especializada y oportuna y que elija el escenario más favorable para litigar.
Esto es bien importante porque solamente en materia de reajustes anuales del precio base del plan de salud, la inmensa mayoría de los fallos son a favor de los afiliados. En todas las otras áreas, el resultado es incierto porque existe un grave desequilibrio en perjuicio del afiliado, desequilibrio que se agrava cuando éste no cuenta con asesoría jurídica especializada, desde el inicio del problema, sobre materias tales como, cobertura del plan de salud, cobertura catastrófica, Garantías Explícitas en Salud (GES), cobertura de tratamientos y medicamentos de punta, no arancelados, desafiliación de pacientes con graves enfermedades, preexistencias, término, condicionamiento o supresión de beneficios, cobertura general o catastrófica de hospitalización domiciliaria, y muchas más situaciones específicas.
En este tipo de materias, el afiliado está en grave desequilibrio al litigar contra su Isapre, debido a la asimetría informativa. La Isapre almacena toda la información médica sobre su persona. Además, como entidad especializada cuenta con experimentados equipos médicos y jurídicos, tanto internos como externos.
Único antídoto contra este desequilibrio es la asesoría jurídica especializada, experimentada y oportuna (desde el inicio del problema). Sin esa asesoría, o con asesoría no experimentada, es frecuente la comisión de graves errores, los cuales llevan a un resultado judicial desfavorable e irreversible.
El escenario litigioso más favorable para el afiliado es el recurso de protección ante cualquier Corte de Apelaciones del país. Sin embargo, muchos afiliados, sin asesoría legal o con asesoría no especializada, dejan transcurrir el plazo de 30 días corridos fatales para recurrir de protección, porque apelan a la Isapre y luego a la Superintendencia, dejando vencer el breve plazo para deducir un recurso de protección, plazo que se cuenta desde el momento en que el afiliado sabe de la medida que le afecta.
En esos casos, queda el recurso ante la Superintendencia de Salud, ante la cual la ley no exige abogado para la asesoría de los reclamantes. Además, algunos afiliados no estiman necesario contar con esa asesoría, porque erradamente creen que el abogado designado por la Superintendencia como actuario sustanciador del procedimiento, es su abogado, lo que no es así, situación que nadie les advierte. Por ello, muchos afiliados que se enfrentan a sus Isapres ante la Superintendencia, sin asesoría legal especializada, terminan con resultados desastrosos e irreversibles. Muchas personas me consultan tardíamente en esa situación, cuando ya nada puede hacerse y ellos debe hacerse cargo solos y sin cobertura de millonarias cuentas.
Los afiliados que litigan sin asesoría legal especializada, como no conocen el procedimiento, no utilizan los recursos procesales, no rinden pruebas o lo hacen fuera de plazo, no solicitan diligencias durante el período en que hay que hacerlo, lo que sí realiza la Isapre, asesorada legalmente. Por ello, el porcentaje de fallos favorables a los afiliados es inmensamente superior ante las Cortes de Apelaciones, en los recursos de protección (procedimiento rápido y desformalizado) que ante la Superintendencia de Salud (procedimiento y formalizado).
Otra ventaja que tiene el recurso de protección es que generalmente la Corte decreta orden de no innovar desde el inicio, con lo cual se paraliza la medida (término de contrato, término de cobertura CAEC u hospitalización domiciliaria). Otra es la rapidez. Además, generalmente por gestión directa se consigue plazo adicional de hasta un año para el pago de la cuenta, a la espera del fallo del recurso de protección. Esta ampliación del plazo para el pago de lo adeudado, solamente se puede conseguir cuando la gestión judicial es rápida como ocurre en las protecciones ante alguna Corte (4 a 6 meses), lo que no sucede con los juicios ante la Superintendencia, los cuales duran como mínimo un año.
Con el recurso de protección, y en menor medida con juicios ante la Superintendencia de Salud, la asesoría legal del abogado Pedro Barría, ha logrado importantes éxitos judiciales. También ello ha ocurrido en la negociación con Isapres, debido especialmente a su amplio conocimiento del área médica, lo que permite un contundente apoyo para los afiliados.
Los mismos éxitos se han logrado también para los asegurados de seguros complementarios de salud.
Ejemplos de temas con resultado exitoso para el afiliado, gracias a asesoría jurídica especializada y oportuna:
No cobertura o menor cobertura que la establecida por el plan de salud (se ha conseguido la cobertura completa o una muy superior a la ofrecida por la Isapre)
Término unilateral del contrato (se ha conseguido la reincorporación del afiliado y la cobertura de los gastos médicos durante la desafiliación)
Cambio unilateral del plan (se ha logrado mantener los beneficios y coberturas originales)
Negativa a dar cobertura catastrófica (CAEC), de urgencia o AUGE-GES (se han conseguido las coberturas)
Negativa a financiar hospitalización domiciliaria, HD (se ha conseguido el financiamiento)
Término unilateral o condicionamiento de HD (se ha conseguido su mantención en las condiciones originales)
Cambio de prestadores en medio de un tratamiento (se ha revertido la medida)
Negativa de incorporar nuevas cargas al actual plan de salud, exigiendo el cambio a otro (se ha conseguido la afiliación de las nuevas cargas, manteniéndose el plan de salud vigente)
Negativa a derivar a prestador alternativo, cuando prestador de red cerrada o preferente está colapsado o carece de capacidad técnica (se ha conseguido la derivación)
Negativa al financiamiento de medicamentos (se ha conseguido la cobertura)